Bij voetbal komen meniscusblessures vaak voor. Hoe hoger de belasting bij voetbal, des te groter het risico op een meniscusblessure.
In het betaald voetbal kun je de meniscusblessure zelfs als een beroepsziekte beschouwen. Er zijn weinig betaald-voetbalspelers die hun carrière beëindigen zonder aan een meniscus geopereerd te zijn. De verklaring voor dit betrekkelijk grote risico moet gezocht worden enerzijds in de anatomie en functie van de beide menisci in het kniegewricht en anderzijds in de voetbalspecifieke belasting van de knie.
De twee menisci in de knie hebben een C-vorm en liggen tussen de condylen van het dijbeen en het plateau van het scheenbeen, respectievelijk mediaal en lateraal. De voorhoorn en de achterhoorn van de beide menisci zijn verbonden aan het scheenbeen en het dijbeen. Bovendien zijn de beide voorhoorns met elkaar verbonden. De mediale (binnenste) meniscus heeft bovendien een stevige verbinding over zijn gehele lengte met het gewrichtskapsel, waardoor deze meniscus goed verankerd is aan het scheenbeen en het dijbeen. De verbinding van de laterale (buitenste) meniscus aan het gewrichtskapsel is veel losser.
Wat betreft de laatste twee functies kun je de menisci beschouwen als de Zamboni´s voor het dweilen van het ijs op de kunstijsbaan. Doordat de menisci bij buig- en strekbewegingen in de knie iets naar achteren en naar voren kunnen bewegen verdelen ze het gewrichtssmeer over het gewrichtsoppervlak van het scheenbeen en het dijbeen. De kogellager wordt zo goed gesmeerd en het kogellagervet wordt regelmatig ververst. Aangezien in het gewrichtssmeer een hoog gehalte aan glucose zit, wordt de oppervlakkige laag van het gewrichtskraakbeen goed gevoed en blijft dus in een goede conditie.
Het voetbal kenmerkt zich door frequente kap- en draaibewegingen, die vaak met grote krachtsinzet uitgevoerd worden. Letsels van de gezonde meniscus ontstaan als een grote compressiekracht gekoppeld wordt aan een draaibeweging van de gebogen knie op het moment dat een strekbeweging ingezet wordt.
Behalve het type sport kunnen als provocerende factoren voor meniscusblessures genoemd worden speling op het bandapparaat (de voorste kruisbandruptuur is berucht) en statiekafwijkingen van de onderste ledematen zoals X- benen en O-benen.
Door zijn hechtere verankering aan het gewrichtskapsel is de mediale meniscus meer kwetsbaar voor letsels. Er kan ook nog een onderscheid gemaakt worden tussen acuut ontstane meniscusblessures en chronische meniscusletsels. Chronische meniscusblessures moeten meer beschouwd worden als materiaalvermoeidheid met het optreden van haarscheuren, die uiteindelijk klachten gaan opleveren.
De diagnosis “meniscusblessure” wordt gesteld op basis van een combinatie van door de voetballer geuite klachten, een lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek (röntgenonderzoek, MRI).
Klachten kunnen zijn: acute zwelling van de knie na een trauma, chronisch recidiverende zwelling van de knie bij voetbal zonder een duidelijk trauma, slotverschijnselen, bewegingsbeperking bij buigen en/of strekken, pijn. Geen van deze symptomen is echter 100 procent specifiek voor een meniscusletsel. Ook andere aandoeningen van de knie kunnen deze klachten opleveren.
Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar statiekafwijkingen, kwaliteitsverlies van de 4-hoofdige dijbeenspier(atrofie en/of tonusverlaging), zwelling van de knie, de bewegingsuitslagen en mogelijke instabiliteit (speling) van het bandapparaat. Tenslotte worden enkele meer of minder specifieke meniscustesten toegepast. De combinatie van de informatie uit het verhaal van de voetballer en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek bepalen hoe hard de diagnose “meniscusblessure” gesteld kan worden.
De ervaring van de onderzoeker speelt hierbij zeker een grote rol. Er is slechts een indicatie voor MRI- onderzoek als er twijfels zijn ten aanzien van de aanwezigheid van een meniscusletsel. Röntgenonderzoek wordt wel standaard gedaan om eventueel andere afwijkingen aan de knie zoals artrose (gewrichtsslijtage) op te sporen. Ook MRI-onderzoek biedt deze mogelijkheid en kan bovendien meer informatie geven over de localisatie en uitgebreidheid van het meniscusletsel.
Echter, als er een grote verdenking is op een meniscusletsel hoeft niet een MRI-onderzoek verricht te worden en kan de voetballer direct op de opnamelijst voor een kijkoperatie geplaatst worden. De spoed waarmee een kijkoperatie verricht moet worden hangt af van zaken als het op slot zitten van de knie en bijkomstige gewrichtsbandletsels.
Als een knie echt op slot zit en niet met bepaalde handgrepen weer zijn normale bewegelijkheid terug krijgt, moet een kijkoperatie binnen enkele dagen plaatsvinden om onnodige kraakbeenschade in de knie te voorkomen.
Ervaringen uit het verleden hebben geleerd dat het radicaal totaal verwijderen van een beschadigde meniscus uit de knie op den duur een desastreus effect op de knie heeft met vroegtijdig optredende slijtage en daaraan gekoppelde klachten zoals pijn, zwelling en functiebeperking. In een vroegere fase van het leven wordt men dan geconfronteerd met een verminderde belastbaarheid van de knie.
Het doel van de kijkoperatie is zo min mogelijk schade aan het kniegewricht toe te brengen en zoveel mogelijk van de beschadigde meniscus (en dus van zijn functie) te behouden. De beslissing van de chirurg om de beschadigde meniscus te repareren (weer te hechten) of het beschadigde deel van de meniscus te verwijderen hangt af van factoren als het type meniscusscheur, de plaats en uitgebreidheid van de meniscusscheur en andere schade in de knie zoals een voorste kruisbandruptuur of kraakbeenschade.
Het klinische beeld van een voetballer na een kijkoperatie kan erg verschillen. Het beeld is afhankelijk van de persoonskenmerken van de betroffene, het type meniscusscheur, bijkomende afwijkingen in de knie, de wijze van operatie en de reactie op de revalidatie.
De revalidatie is daarom maatwerk en vereist een zorgvuldige planning van het revalidatieprogramma. Dit programma kent een aantal fasen, die doorlopen moeten worden, voordat de speler weer terug kan keren in de voetbalsport. Het programma moet voldoende flexibel zijn, realistische doelstellingen kennen en aangepast worden aan de individuele kenmerken en mogelijkheden van de speler.
Het revalidatieprogramma vereist ook een teamwork van de chirurg, de voetballer, de fysiotherapeut, de verzorger en de trainer/coach, waarbij ieder in de verschillende fasen van de revalidatie een min of meer belangrijke rol speelt. Het is verstandig zich niet te laten leiden door op tijd gefixeerde richtlijnen of te werken met tijdsindicaties. Dit leidt nogal eens tot tijdsdruk, frustraties van alle betrokkenen en geforceerd gedrag. Dit is zeker niet in het belang van (de knie van) de betreffende speler.
De snelheid van het doorlopen van de verschillende fasen moet afhankelijk gemaakt worden van de informatie van de kijkoperatie, de subjectieve klachten van de speler, de objectieve bevindingen bij onderzoek van de knie en de ontwikkeling van spierkracht en functionele beheersing van de knie.
De volgende fasen van het revalidatieproces kunnen onderscheiden worden:
De doelstelling in deze fase is om de speler wat betreft de conditie van zijn knie en spieren in een zo goed mogelijke uitgangssituatie af te leveren bij de chirurg. Hoe beter de conditie, des te sneller her revalidatietraject na de operatie verloopt. De behandeling moet dan ook gericht zijn op bestrijding van de zwelling van de knie en onderhouden van een goed nivo van kracht van de bovenbeenspieren.
Verder moet bekeken worden of met alternatieve trainingsvormen (fietsen, aquajoggen etc.) het algemene uithoudingsvermogen op een aanvaardbaar peil gehouden kan worden. De oefenvormen moeten niet tot pijn en zwelling van de knie aanleiding geven. Deze verschijnselen kunnen leiden tot vermindering van spierkracht en coördinatie en daarom tot vertraging in het revalidatietraject na de operatie.
Na een meniscusoperatie vinden de fasen 1, 2 en 3 nagenoeg gelijktijdig plaats.
Direct na de operatie ligt het accent op bestrijding van pijn en zwelling van de knie. Spelers die behandeld werden met ontstekingsremmende en pijnstillende medicijnen in de weken na een operatie bereikten sneller weer een normale bewegingsuitslag, hadden minder zwelling en kregen sneller hun spierkracht terug. De zwelling wordt verder bestreden met ijspakkingen en elastische drukverbanden. Bij het minder worden van pijn en zwelling verdwijnt de reflexmatige remming van een goede spierontwikkeling, waardoor de speler een betere controle over het been ontwikkelt en verder kan gaan in het revalidatieproces.
Het herwinnen van de beweeglijkheid in de knie gebeurt in deze fase meestal passief door de fysiotherapeut. Direct na de operatie beweegt de speler zich voort op krukken met volledige ontlasting van de knie. Het belasten van de knie (nog wel met krukken) gebeurt als de speler het been gestrekt kan heffen, er nog minimale pijn en zwelling zijn en als er voldoende spierkracht en beheersing van de knie zijn. Als de speler zonder pijn kan wandelen, worden de krukken afgeschaft (meestal na 1-2 weken). De krachttraining bestaat in deze fase voornamelijk uit isometrische (statische) spierversterkende oefeningen.
Als de statische krachttraining pijnvrij bij de verschillende gewrichtshoeken verricht kan worden, gaat de fysiotherapeut over naar dynamische vormen van krachttraining, eerst onbelast in een gesloten keten (o.a. legpress), vervolgens ook onbelast in een open keten (leg extension, hamstringcurls, eventueel ook isokinetisch) en uiteindelijk ook belast in een gesloten keten (o.a. squatten).
Functionele oefeningen worden gestart als de speler een volledige, pijnvrije, bewegingsuitslag heeft en een goede kracht van de 4-hoofdige dijbeenspier bezit.
Functionele oefeningen zijn onder andere fietsen, aquajoggen, balansoefeningen op een oefentol of minitrampoline en uitvalspassen.
Het begin van deze fase is gewijd aan de introductie en opbouw van de looptraining. Begonnen wordt met joggen en een rustige duurloop in een rechte lijn. Daarnaast wordt de looptechniek getraind. Naderhand worden geleidelijk de loopsnelheid en de wendbaarheid (richtingsveranderingen) ingebracht en opgebouwd naar de voetbalspecifieke loopbelasting met zijn frequente kortdurende sprintmomenten.
Na een fase van individuele baltraining met passen, trappen, dribbelen met de bal, drijven met de bal en kap-en draaimomenten kan de speler geleidelijk weer ingepast worden in de groepstraining (eerst de lichte combinatieoefeningen, daarna de meer belaste combinatieoefeningen en uiteindelijk de partijspelen). Uiteindelijk zal de speler weer wedstrijdgeschikt bevonden worden en via de inzet in delen van wedstrijden gaan naar volledige wedstrijdbeoefening.
Het is wel verstandig in deze fase krachttraining en coördinatief stabiliserende oefeningen te onderhouden.
In het algemeen is het zo dat de behandelaars, trainer/coach en speler zich moeten laten leiden door de reactie van het kniegewricht bij de opbouw van de belasting. Als de stap naar een hoger belastingsniveau te vroeg komt en de knie reageert met pijn en zwelling, is het verstandig tijdelijk nog te blijven op het niveau van belasting dat de knie goed verdraagt.
Auteur: Han Inklaar